Cannabis Kostenübernahme durch die Krankenkasse: Antrag und Widerspruch

Seit dem 30. Juli 2026 zahlen die gesetzlichen Krankenkassen keine getrockneten Cannabisblüten mehr. Das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz hat den Leistungsanspruch aus § 31 Absatz 6 SGB V verengt. Er umfasst jetzt nur noch standardisierte Extrakte sowie Arzneimittel mit Dronabinol oder Nabilon. Eine Übergangsfrist für laufende Therapien sieht das Gesetz dabei nicht vor. Bestehende Kostenübernahmen für Blüten verloren mit dem Stichtag ihre Gültigkeit, ein gesonderter Widerruf durch die Kasse war dafür nicht nötig. Rund 119 Millionen Euro gaben die Kassen im Jahr 2025 für Blüten aus. Für Extrakte und Extraktzubereitungen kamen im selben Jahr etwa 80 Millionen Euro dazu. Blüten machen damit den größeren Anteil der Ausgaben aus.

Für alles, was weiterhin erstattungsfähig ist, führt der Weg über einen Antrag bei der Krankenkasse. Der Anspruch setzt eine schwerwiegende Erkrankung voraus, das Fehlen einer anwendbaren Standardtherapie und eine begründete Aussicht auf einen spürbaren Effekt. Etwa 30 bis 35 Prozent der Anträge scheitern nach aktuellen Auswertungen an einer Ablehnung. Bei Erstanträgen liegt die Quote in einzelnen Erhebungen sogar bei rund 40 Prozent. Damit betrifft eine Ablehnung einen erheblichen Teil aller gestellten Anträge. Wie sorgfältig die ärztliche Begründung ausfällt, bestimmt den Ausgang stärker als die Diagnose selbst.

Die drei Voraussetzungen nach § 31 Absatz 6 SGB V

Eine schwerwiegende Erkrankung liegt vor, wenn sie lebensbedrohlich ist oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt. Tumorerkrankungen, Multiple Sklerose, schwere chronische Schmerzen und Spastiken zählen zu den häufig anerkannten Indikationen. Eine abschließende Liste kennt das Gesetz allerdings nicht. Maßgeblich bleibt daher immer die Prüfung des einzelnen Falls. Die zweite Hürde betrifft die Standardtherapie. Sie darf entweder nicht zur Verfügung stehen oder muss im Einzelfall ausscheiden, weil sie unzumutbare Nebenwirkungen auslöst. Ebenso reicht es aus, wenn die Standardtherapie wegen des Krankheitszustands nicht in Betracht kommt. Beide Wege muss die behandelnde Praxis nachvollziehbar begründen. Diese Abwägung trifft der behandelnde Arzt. Der Gesetzeswortlaut verlangt keine vollständige Austherapierung.

Die dritte Voraussetzung verlangt eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung. Diese Einwirkung muss sich auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome beziehen. Die Schwelle liegt damit unter dem sonst üblichen Nachweis der Wirksamkeit. Seit der Neufassung des Absatzes kommt eine vierte Bedingung hinzu. Für Indikationen, für die ein cannabishaltiges Fertigarzneimittel zugelassen ist, setzt die Kasse einen sechsmonatigen Therapieversuch mit diesem Präparat voraus. Zugelassen sind derzeit Sativex bei Spastik, Canemes gegen Übelkeit, Epidyolex bei bestimmten Epilepsieformen und das im Juni 2026 zugelassene Exilby. KBV und GKV-Spitzenverband stellten am 6. August 2026 klar, dass diese Vorstufe entfällt, wenn für die Indikation kein zugelassenes Präparat existiert.

Was in den Antrag des Arztes gehört

Den Antrag stellt formal der Versicherte, die inhaltliche Arbeit leistet die Praxis. Die Kassenärztlichen Vereinigungen halten dafür einen Arztfragebogen zu Cannabinoiden nach § 31 Absatz 6 SGB V bereit. Dieser Fragebogen bildet die Prüfpunkte der Kassen ab. Er erleichtert der Praxis dadurch eine vollständige Begründung des Antrags. Abgefragt werden Diagnose und Schweregrad, die bisherigen Behandlungen mit Zeiträumen und Dosierungen, das Therapieziel sowie die geplante Darreichungsform und Tagesdosis. Das Bundessozialgericht stellt an diese begründete Einschätzung hohe Anforderungen und verlangt, dass alle noch verfügbaren Standardtherapien namentlich benannt werden.

Zu jeder genannten Standardtherapie gehört die Angabe, welcher Behandlungserfolg von ihr zu erwarten wäre und welche Nebenwirkungen dem gegenüberstehen. In seinem Urteil vom 10. November 2022 (B 1 KR 21/21 R) hat das Gericht zugleich zum früheren Cannabiskonsum Stellung genommen. Ein solcher Konsum und auch eine Abhängigkeit stellen regelmäßig keinen begründeten Ausnahmefall für eine Ablehnung dar. Denn diese Umstände fließen bereits in die ärztliche Einschätzung ein. Die Kasse kann eine Ablehnung daher nicht allein darauf stützen. Für die ersten drei Monate der Therapie schreibt die Arzneimittel-Richtlinie eine engmaschige Dokumentation des Verlaufs vor. Abbrüche passieren nämlich meist früh. Die Dokumentation stützt dadurch auch spätere Folgeverordnungen.

Genehmigungsvorbehalt, Ausnahmen und Regressrisiko

Die erste Verordnung für einen Versicherten bedarf der Genehmigung der Krankenkasse. Eine Ablehnung erlaubt das Gesetz nur in begründeten Ausnahmefällen. Damit liegt die Begründungslast bei der Kasse. Seit dem 17. Oktober 2024 gilt diese Pflicht für einen großen Teil der Praxen nicht mehr. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat 16 Facharzt- und Schwerpunktbezeichnungen sowie fünf Zusatzbezeichnungen benannt. Deren Inhaber dürfen ohne vorherige Genehmigung verordnen. Dazu zählen Allgemeinmedizin, Neurologie, Psychiatrie, onkologische Schwerpunkte, Palliativmedizin, Geriatrie und spezielle Schmerztherapie. Die Befreiung entbindet die Praxis allerdings nicht von der Wirtschaftlichkeitsprüfung. In der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung nach § 37b SGB V entfällt die Genehmigung vollständig.

Folgeverordnungen, Dosisanpassungen und ein Wechsel des behandelnden Arztes lösen keine neue Antragspflicht aus, solange die Therapie im genehmigten Rahmen bleibt. Viele Praxen beantragen die Genehmigung trotz der Befreiung freiwillig. Ohne schriftliche Zusage der Kasse tragen sie nämlich das Risiko eines Regresses. Die freiwillige Genehmigung schafft daher Sicherheit für die Abrechnung. Die Ablehnungsquote ist seit dem Wegfall der Genehmigungspflicht für die benannten Arztgruppen gestiegen. Das deutet auf eine Verlagerung der Prüfung in die Wirtschaftlichkeitsprüfung hin. Die Kassen prüfen die Verordnungen dann erst im Nachhinein. Versicherte sollten sich eine erteilte Genehmigung in Kopie aushändigen lassen, weil Apotheken und Vertretungsärzte danach fragen.

Fristen der Kasse und die Genehmigungsfiktion

§ 31 Absatz 6 SGB V setzt eigene, kürzere Fristen als das allgemeine Leistungsrecht. Über den Antrag ist innerhalb von zwei Wochen nach Eingang zu entscheiden. Die Frist verlängert sich auf vier Wochen, wenn die Kasse den Medizinischen Dienst einschaltet. Dieser muss seinerseits binnen zwei Wochen Stellung nehmen. Erst danach entscheidet die Kasse über den Antrag. Manche Fälle verkürzen die Frist deutlich. Schließt die Verordnung unmittelbar an eine im Krankenhaus begonnene Cannabistherapie an, bleiben der Kasse nur drei Tage. Dasselbe gilt, wenn der Versicherte sich in ambulanter Palliativversorgung befindet. Der genaue Antragseingang lässt sich per Einschreiben oder Empfangsbestätigung sichern.

Die Kasse muss innerhalb der Frist entscheiden oder schriftlich einen hinreichenden Grund für die Verzögerung mitteilen. Passiert beides nicht, greift die Genehmigungsfiktion nach § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V. Der Antrag gilt dann als genehmigt. Das Bundessozialgericht hat diese Wirkung im Mai 2020 begrenzt. Es erkennt der fingierten Genehmigung nur einen Anspruch auf Kostenerstattung zu. Dieser Anspruch richtet sich auf eine selbst beschaffte Leistung. Die Versicherten müssen die Leistung also zunächst selbst bezahlen. Ein Sachleistungsanspruch entsteht daraus nicht. Praktisch heißt das, dass Versicherte das Präparat zunächst selbst bezahlen und die Rechnung anschließend bei der Kasse einreichen.

Ablehnungsgründe in der Praxis und der Aufbau des Widerspruchs

Die häufigsten Ablehnungsgründe sind formaler Natur. Einige Ablehnungsgründe tauchen in den Bescheiden immer wieder auf. Dazu zählen unvollständige ärztliche Unterlagen und fehlende Angaben zu Zeitraum und Dosierung der Vortherapien. Häufig steht dort außerdem eine pauschale Begründung ohne Bezug zum Einzelfall. Häufig verweisen die Kassen darauf, dass der Versicherte noch nicht austherapiert sei, obwohl das Gesetz eine Austherapierung nicht verlangt. Ebenso oft führen die Kassen die fehlende wissenschaftliche Evidenz für die konkrete Indikation an. Dieses Argument geht allerdings an der gesetzlich abgesenkten Beweisschwelle vorbei. Das Gesetz verlangt nur eine spürbare positive Einwirkung.

Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheids bei der Krankenkasse eingehen, schriftlich oder zur Niederschrift. Fehlt im Bescheid die Rechtsbehelfsbelehrung, verlängert sich diese Frist auf ein Jahr. Ein knapper fristwahrender Widerspruch mit Aktenzeichen und Versichertennummer genügt zunächst, die Begründung lässt sich nachreichen. Sinnvoll ist ein Antrag auf Akteneinsicht nach § 25 SGB X. Damit kommen Versicherte an das Gutachten des Medizinischen Dienstes. Dessen Argumente lassen sich danach Punkt für Punkt entkräften. Der Widerspruch gewinnt dadurch deutlich an Substanz. Über den Widerspruch entscheidet der Widerspruchsausschuss der Kasse.

Sozialgericht, Eilrechtsschutz und die Kosten der Selbstzahlung

Gegen den Widerspruchsbescheid steht die Klage beim Sozialgericht offen, ebenfalls innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe. Das Verfahren ist für Versicherte nach § 183 SGG gerichtskostenfrei, bei einem Obsiegen trägt die Kasse die notwendigen außergerichtlichen Kosten. Wo ein Zuwarten bis zum Urteil nicht zumutbar ist, lässt sich einstweiliger Rechtsschutz nach § 86b Absatz 2 SGG beantragen. Dafür sind Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund glaubhaft zu machen, also die überwiegende Wahrscheinlichkeit des Anspruchs und die besondere Dringlichkeit der Versorgung.

Bis zu einer Entscheidung bleibt die Selbstzahlung auf Privatrezept. Cannabisblüten kosten in Apotheken etwa 3 bis 16 Euro pro Gramm. Der Preis hängt dabei von Sorte und Packungsgröße ab. Der Durchschnitt liegt bei rund 7,50 Euro. Bei einem Gramm täglich summiert sich das auf ungefähr 225 Euro im Monat, hinzu kommen die Kosten für das Privatrezept. Die Importmengen stiegen im ersten Halbjahr 2025 um mehr als 400 Prozent, was der Gesetzgeber zur Begründung der Streichung heranzog. Verbände wie die ACM und der Deutsche Hanfverband bereiten Musterverfahren gegen die neue Rechtslage vor.

Fazit zur Kostenübernahme von Cannabis durch die Krankenkasse

Der Anspruch aus § 31 Absatz 6 SGB V besteht weiter, er umfasst seit dem 30. Juli 2026 aber nur noch standardisierte Extrakte, Dronabinol und Nabilon. Den Ausgang eines Antrags bestimmt die Qualität der ärztlichen Begründung, insbesondere die vollständige Auseinandersetzung mit den verbliebenen Standardtherapien. Wird abgelehnt, wahrt ein fristgerechter Widerspruch die Rechtsposition und öffnet den Weg zum gerichtskostenfreien Verfahren vor dem Sozialgericht. Die Darstellung gibt den allgemeinen Rechtsstand wieder und ersetzt keine Beratung im Einzelfall.