Vorerkrankungen im Antrag vergessen — was jetzt passiert

Ein Bandscheibenvorfall vor sieben Jahren, drei Sitzungen beim Psychotherapeuten, eine Magenspiegelung mit unauffälligem Befund. Solche Behandlungen verschwinden aus dem Gedächtnis und stehen trotzdem noch jahrelang in den Abrechnungsdaten der Krankenkasse. Fehlen sie im Versicherungsantrag und fällt das erst beim Leistungsantrag auf, prüft der Versicherer eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung. Der Vorwurf zielt auf den Bestand des gesamten Vertrages und damit auf jede künftige Zahlung. Die Rechtsgrundlage steht in den Paragrafen 19 bis 22 des Versicherungsvertragsgesetzes. Das Gesetz unterscheidet dabei sehr genau nach dem Gewicht des Fehlers. Maßgeblich ist also der Grad des Verschuldens bei der Anzeige.

Vier Verschuldensgrade führen zu vier unterschiedlichen Ergebnissen. Bei einfacher Fahrlässigkeit bleibt der Vertrag meist bestehen, bei arglistiger Täuschung fällt er rückwirkend weg. Zwischen diesen Polen liegen Beitragszuschläge, nachträgliche Leistungsausschlüsse und die Kündigung mit Monatsfrist. Fünf Jahre nach Vertragsschluss erlöschen die meisten Rechte des Versicherers. Bei Vorsatz und Arglist verlängert sich diese Grenze allerdings auf zehn Jahre nach dem Abschluss des Vertrags. Ein verschwiegener Umstand hat mitunter nichts mit dem eingetretenen Schaden zu tun. Dann rettet er die Leistung selbst dann noch, wenn der Versicherer den Rücktritt wirksam erklärt hat.

Welche Angaben der Antrag tatsächlich verlangt

Paragraf 19 Absatz 1 VVG verlangt die Anzeige der bekannten Gefahrumstände. Erheblich sind dabei die Umstände, die den Entschluss des Versicherers beeinflussen. Die Pflicht greift, soweit der Versicherer in Textform danach gefragt hat. Eine allgemeine Pflicht, von sich aus die gesamte Krankheitsgeschichte auszubreiten, kennt das Gesetz nicht. Maßgeblich bleibt der Wortlaut der Frage samt dem genannten Zeitraum. Übliche Antragsfragen der Berufsunfähigkeitsversicherung decken fünf Jahre ambulante Behandlungen und zehn Jahre stationäre Aufenthalte ab. Private Krankenversicherer fragen häufig drei Jahre ambulant ab. Bei Psychotherapie reicht ihr Zeitraum dagegen zehn Jahre zurück. Was außerhalb des abgefragten Zeitfensters liegt, muss im Antrag nicht genannt werden und begründet später keinen Vorwurf.

Bekannt bedeutet tatsächliche Kenntnis. Eine Diagnose, die der Arzt nie mitgeteilt hat, kann niemand anzeigen. Der Bundesgerichtshof verlangt außerdem, dass der Antragsteller den Umstand überhaupt als möglichen Gefahrumstand erkennen konnte. Ohne dieses Erkennen fehlt es an einer Pflichtverletzung. Beschwerden, die damals als Bagatelle wahrgenommen wurden, werden anders bewertet als eine dokumentierte Verdachtsdiagnose mit Kontrolltermin. Stellt der Versicherer nach der Antragsunterschrift, aber vor der Annahme weitere Fragen, bleibt die Anzeigepflicht bis zur Policierung bestehen. Eine Untersuchung in dieser Zwischenzeit gehört gemeldet, sobald der Versicherer danach gefragt hat.

Vier Verschuldensgrade, vier unterschiedliche Rechtsfolgen

Ohne Verschulden oder bei einfacher Fahrlässigkeit ist der Rücktritt ausgeschlossen. Dem Versicherer bleibt die Kündigung mit einer Frist von einem Monat nach Paragraf 19 Absatz 3 VVG. Auch dieses Recht entfällt, wenn er den Vertrag bei Kenntnis der Umstände zu anderen Bedingungen geschlossen hätte. Dann greift die Vertragsanpassung nach Paragraf 19 Absatz 4 VVG. Der Versicherer ergänzt den Vertrag rückwirkend um Risikozuschlag oder Leistungsausschluss. Der Schutz bleibt damit im Kern bestehen. Hat der Versicherungsnehmer die Pflichtverletzung nicht zu vertreten, wirken die neuen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode.

Grobe Fahrlässigkeit eröffnet den Rücktritt, der ebenfalls ausscheidet, wenn ein Abschluss zu anderen Bedingungen möglich gewesen wäre. Bei Vorsatz gilt diese Einschränkung nicht, der Vertrag endet mit Zugang der Erklärung. Arglistige Täuschung erlaubt außerdem die Anfechtung nach Paragraf 22 VVG in Verbindung mit Paragraf 123 BGB. Der Vertrag wird dadurch von Anfang an nichtig, und der Versicherer schuldet keine Leistung. Steigt der Beitrag durch eine Anpassung um mehr als zehn Prozent, entsteht ein Kündigungsrecht. Dasselbe gilt, wenn der Versicherer den Schutz für den verschwiegenen Umstand ausschließt. Dann kann der Versicherungsnehmer binnen eines Monats fristlos kündigen. Die gezahlten Beiträge bleiben dem Versicherer bis zum Wirksamwerden des Rücktritts erhalten.

Die Fristen bestimmen, wie lange der Vorwurf möglich bleibt

Nach Paragraf 21 Absatz 1 VVG muss der Versicherer Rücktritt, Kündigung oder Anpassung innerhalb eines Monats schriftlich erklären. Die Frist startet mit der Kenntnis von der Anzeigepflichtverletzung, wozu auch die Umstände des Verschuldens gehören. Ein bloßer Verdacht setzt sie nicht in Gang, weshalb Versicherer im Leistungsfall zunächst Unterlagen sammeln und Ärzte anschreiben. In der Erklärung sind die Gründe zu benennen, auf die sich der Versicherer stützt. Weitere Gründe darf er nur innerhalb dieser Monatsfrist nachschieben, danach bleibt die Erklärung auf das Genannte beschränkt. Eine verspätete Erklärung verliert ihre Wirkung.

Fünf Jahre nach Vertragsschluss erlöschen die Rechte aus Paragraf 19 Absatz 2 bis 4 VVG. Diese Grenze gilt allerdings nur, sofern der Versicherungsfall nicht vorher eingetreten ist. Vorsatz und Arglist verlängern diese Grenze auf zehn Jahre. Die Arglistanfechtung richtet sich nach eigenen Regeln und eigenen Fristen. Nach Paragraf 124 Absatz 3 BGB ist sie zehn Jahre nach Abgabe der Willenserklärung ausgeschlossen. Ab der Entdeckung der Täuschung muss sie innerhalb eines Jahres erklärt werden. Verträge, die der Versicherer vor mehr als zehn Jahren policiert hat, genießen einen besonderen Schutz. Blieb bis dahin ein Leistungsfall aus, sind sie gegen beide Angriffe geschützt.

Der Kausalitätsgegenbeweis rettet oft die Leistung

Paragraf 21 Absatz 2 VVG trennt den Bestand des Vertrages von der Leistung im konkreten Fall. Tritt der Versicherer nach einem Versicherungsfall zurück, muss er dennoch zahlen. Das gilt, wenn der verschwiegene Umstand weder für den Eintritt noch für die Feststellung des Versicherungsfalls ursächlich war. Ebenso wenig darf er den Grund oder den Umfang der Leistungspflicht beeinflusst haben. Eine verschwiegene Knieverletzung hindert die Rente wegen einer Depression regelmäßig nicht. Der Rücktritt beendet den Vertrag für die Zukunft, die bereits ausgelöste Leistung bleibt bestehen.

Die Beweislast liegt beim Versicherungsnehmer, und zwar als Vollbeweis. Der Versicherer muss lediglich die falsche Angabe belegen, den Nachweis der fehlenden Ursächlichkeit führt die Gegenseite. In der Praxis klärt ein medizinisches Sachverständigengutachten, ob zwischen der verschwiegenen Vorgeschichte und dem Leistungsfall eine Verbindung besteht. Schwierig wird die Sache bei Erkrankungen, die aufeinander einwirken, etwa chronischen Rückenbeschwerden und einer später aufgetretenen psychischen Erkrankung. Bei arglistiger Täuschung ist der Kausalitätsgegenbeweis von vornherein ausgeschlossen. Die Abgrenzung zwischen grober Fahrlässigkeit und Arglist wird dadurch zum wichtigsten Streitpunkt vieler Verfahren vor Gericht.

Formfehler und Nachfragepflichten auf Seiten des Versicherers

Rücktritt, Kündigung und Anpassung setzen nach Paragraf 19 Absatz 5 VVG eine Belehrung voraus. Der Versicherer muss dafür vor der Antragstellung eine gesonderte Mitteilung in Textform übergeben. Darin erklärt er die Rechtsfolgen einer Anzeigepflichtverletzung. Geht dieser Hinweis im Kleingedruckten unter oder fehlt er ganz, entfallen die Rechte aus den Absätzen 2 bis 4. Die Anfechtung wegen Arglist bleibt davon allerdings unberührt und steht dem Versicherer weiterhin offen. Lückenhafte oder widersprüchliche Angaben im Antrag lösen eine Nachfrageobliegenheit aus. Fragt der Versicherer dann nicht nach, kann er sich später nicht auf die Lücke berufen. Unklar formulierte Gesundheitsfragen gehen ohnehin zu seinen Lasten, denn er hat sie selbst gestellt.

Der Vermittler gilt bei der Antragsaufnahme als Auge und Ohr des Versicherers. Was ihm mündlich mitgeteilt wird, ist damit dem Versicherer mitgeteilt, auch wenn es im Formular später nicht auftaucht. Trägt der Vertreter genannte Behandlungen nicht ein, hat der Antragsteller seine Anzeigepflicht dennoch erfüllt. Klauseln im Antrag, nach denen mündliche Angaben ohne Bedeutung sein sollen, ändern daran nichts. Praktisch scheitert die Sache oft am Beweis, weshalb Zeugen beim Beratungsgespräch, eigene Notizen und das Beratungsprotokoll ihren Wert haben. Privates Wissen des Vermittlers ohne Angabe im Gespräch genügt nicht.

Wenn der Versicherer im Leistungsfall Akten anfordert

Mit dem Leistungsantrag kommen Fragebögen und eine Schweigepflichtentbindung ins Haus. Paragraf 213 VVG erlaubt die Erhebung von Gesundheitsdaten bei Ärzten, Krankenkassen und Behörden nur mit Einwilligung. Außerdem darf der Versicherer die Daten nur bei konkret benannten Stellen abfragen. Der Versicherte darf jederzeit verlangen, dass jede Abfrage einzeln freigegeben wird. Vorher muss der Versicherer mitteilen, welche Daten er bei welcher Stelle abrufen will. Der Bundesgerichtshof hat am 5. Juli 2017 (IV ZR 121/15) klargestellt, dass eine pauschale Erklärung im Rahmen der Leistungsprüfung nicht verlangt werden darf.

Sinnvoll ist, die eigene Patientenakte nach Paragraf 630g BGB und den Behandlungsauszug der Krankenkasse selbst anzufordern. Ein Abgleich mit dem alten Antrag gehört danach dazu, und zwar vor jeder Unterschrift unter neue Erklärungen. Fällt eine Lücke ohne laufenden Leistungsfall auf, spricht viel für eine Nachmeldung aus eigenem Antrieb. Das gilt, weil sie den Vorwurf der Arglist wirksam entkräftet. Dem Versicherer bleibt danach meist nur die Anpassung des Vertrags. Gegen eine Rücktrittserklärung hilft zunächst der begründete Widerspruch. Danach steht der kostenlose Weg zum Versicherungsombudsmann offen. Dessen Spruch bindet den Versicherer bis 10.000 Euro Beschwerdewert und ergeht bis 100.000 Euro als Empfehlung. Das Schlichtungsverfahren hemmt die Verjährung der Ansprüche.

Fazit zur vergessenen Vorerkrankung im Versicherungsantrag

Eine Lücke im Antrag bedeutet noch keinen Verlust des Schutzes. Über das Ergebnis bestimmen der Verschuldensgrad, die Fristen von fünf und zehn Jahren und die ordnungsgemäße Belehrung. Hinzu kommt die Frage, ob die verschwiegene Vorgeschichte mit dem eingetretenen Schaden zusammenhängt. Trifft eine Rücktritts- oder Anfechtungserklärung ein, lohnt sich die Prüfung von Fristen und Belehrung zuerst. Formfehler treten dort nämlich häufiger auf als in der medizinischen Bewertung des Falls. Der Weg über Widerspruch, Ombudsmann und versicherungsrechtliche Beratung steht offen, die Bewertung des Einzelfalls gehört in fachkundige Hände.